一颗脑瘤，被视神经、动眼神经、后交通动脉、垂体柄、脑干“四面夹击”—

　　起源于鞍背和上斜坡区域的脑膜瘤极为罕见，由于其深部中线位置以及与关键神经血管结构的密切关系，手术极具挑战。INC福洛里希教授在论文《Dorsum sellae meningioma resected via mini-combined transpetrosal approach: illustrative case》中分享了一则鞍背脑膜瘤案例。

　　66岁女性患者因巨大鞍背脑膜瘤出现进行性双侧视力丧失。术者通过微型经岩骨联合入路(mini-CTPA)切除了肿瘤。该入路实现了早期断流、神经血管解剖结构的清晰可视化以及关键结构的保护。患者术后病程顺利，无并发症。

术前MRI

福洛里希教授

　　微型经岩骨联合入路为该区域的肿瘤提供了一个多功能且有效的手术通道。周密的术前计划和对显微外科解剖学的详细了解对于最大化肿瘤切除和最小化致残率至关重要。

　　视力下降、视野缺损，可能是颅底长了肿瘤

　　66岁女性连续5个月的时间里，眼睛出现各种问题，包括周边视野变暗、畏光和双侧视力模糊伴不同程度的视野缺损。眼科检查没问题。体格检查无感觉或运动缺陷，眼球运动保留。内分泌激素水平在正常范围内。

　　头颅MRI检查发现一个不规则的鞍上及鞍后轴外肿块，大小约35 × 30 × 29 mm（图1和图2）。病变位于中线，中心位于鞍背，并稍向左后床突延伸。它向后上延伸至脚间窝，压迫并推移脑干。视交叉受压并向前移位。垂体柄也向前并向右侧移位。动眼神经显示不清。影像学特征符合鞍背脑膜瘤。后交通动脉和脉络膜前动脉均被推挤向上外侧并被肿瘤包裹。这种邻近神经血管结构的移位模式符合起源于鞍背并向后上扩展的病变。脑血管造影显示巨大的肿瘤染色，提示为高度血管性病变，主要由脑膜背侧动脉或小脑幕动脉的分支供血（图3）。

　　图1. 钆增强T1加权MRI轴位（A）、冠状位（B）和矢状位（C）图像，显示一个以鞍背为中心的分叶状、均匀强化的轴外肿块，伴有鞍上和鞍后扩展。影像学特征符合鞍背脑膜瘤。高分辨率T2加权MRI轴位图像（D）显示以鞍背为中心的肿瘤（T；红色轮廓线），并稍向左后床突延伸。动眼神经三角以黄色轮廓线标示。ACP = 前床突；aPCL = 前岩床韧带；ICL = 床间韧带；pPCL = 后岩床韧带；S = 鞍区；Tent = 小脑幕。

图2. A–C

　　图2. A–C：高分辨率T2加权脑池成像MRI轴位图像显示肿瘤与邻近神经血管结构的解剖关系。动眼神经显示不清（黑色箭头），垂体柄向前并向右侧偏移（星号）。视神经和视交叉显著受压并向前移位（红色箭头）。D：矢状位视图显示视交叉向前上和向上移位（红色箭头），以及脑干、基底动脉和大脑后动脉受压并向后移位（星号）。

　　图3. 术前左颈内动脉正位（A）、侧位（B）和斜位（C）数字减影血管造影，显示以鞍背为中心的巨大肿瘤染色，主要由小脑幕和脑膜背侧分支供血。CT血管造影（D）显示肿瘤与颈内动脉及其分支，以及与基底动脉和大脑后动脉的关系。

　　手术过程

　　患者取仰卧位，肩部抬高，头部向右旋转70°，头顶稍向下倾斜。全程监测颅神经及体感和运动诱发电位。使用神经导航定位横窦-乙状窦交界处。从乳突尖开始做一个问号形皮肤切口，环绕颞肌位置。

　　实施了左侧微型经岩骨联合入路，遵循先前描述的技术，为肿瘤建立了一个安全有效的手术通道，并在一期手术中实现了顺利切除。沿蛛网膜平面进行显微外科分离，小心地将病变与关键结构分开。动眼神经在肿瘤左侧显示变薄且呈半透明状。先在动眼神经下方、然后在动眼神经上方进入肿瘤，避免操作该神经。肿瘤质地坚韧、不均质、血供非常丰富，但具有可吸除的稠度。逐步进行减瘤，切除首先朝向鞍背上的硬脑膜基底以处理供血血管。将后交通动脉和脉络膜前动脉与肿瘤分离，并在右侧识别出垂体柄。沿动眼神经留下一薄层肿瘤。在最后阶段使用内镜检查瘤腔。