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大脑开颅术中被叫醒与医生“聊天”?解密术中唤醒开颅术的神奇操作!

编辑:INC|发布时间:2021-09-23 10:04
关于神经外科术中唤醒开颅的那些事儿...

  “布兰妮,说说一周有哪几天。”

  “周日,周一,周二,周三,周四,周五,周六。”

  “草是什么颜色的?”

  “绿色。”

  “天空呢?”

  “蓝色。你刚才已经问过这些问题了。”

  这是24岁的布兰妮·卡朋第三次在她的脑瘤手术中被“叫醒”与医生这样对话了,这是一个不错的信号,意味着她仍是意识清醒的且能进行正常的交流。要知道,此刻的她正躺在手术台上,部分颅骨是切开的,主刀医生在她的脑部进行操作。

  医生正在为她进行一场开颅脑瘤切除术,由于肿瘤位置非常靠近大脑控制语言功能的区域,医生需要通过术中与布兰妮的交流对话来准确判断她的大脑中语言区的范围,从而在术中判断如何才能在不损坏布兰妮语言能力的前提下精准地将肿瘤切除。

术中唤醒开颅术0

  实际上,这番操作有他专业的术语名称——术中唤醒开颅术,也被称为““唤醒麻醉下功能区脑肿瘤切除术”,这是脑外科医生针对不同的患者病情需要选择的一种手术麻醉方式,目前在国外已经开展了近20年,在国内也有越来越多的成功病例报道。

  最早,这种术中唤醒开颅手术主要应用于癫痫患者身上,手术时保持患者清醒状态以确保他们的癫痫病变组织可以被完全切除。近年来,大脑图谱技术成熟后才允许医生对人类脑部进行精确的数字成像制图并进行高度精确的局部麻醉。所以现在越来越多的功能区脑部手术开始倾向于让患者清醒时进行。现在很多国外发达国家,许多脑瘤手术多会采用这种方式,尤其是像布兰妮这种靠近语言、运动功能区的脑部手术,全身麻醉已经不再是选项之一。

  当医生问及布兰妮“一打是几个?”“说一样你写字的工具”“说一样可以坐的东西”等问题,布兰妮其他都回答的都很快,但在回答“椅子”的时候稍稍犹豫了一下。手术团开始低声讨论,这短短的停顿意味着医生已经接近布兰妮的左侧大脑皮质中的语言功能区。该区域的损伤可能导致她这辈子无法准确理解或使用语言。医生在她回答问题时用探针刺探她的大脑,以此来避开语言区。这样在切除肿瘤时就不会损伤这一区块。

术中唤醒开颅术1

  “说一样你可以画画的工具。”“呃,画笔。”至此,医生和手术团队知道了哪里是禁入区,他们在大脑图谱系统中标识出了该区块----这个系统就好像GPS一样,将布兰妮的大脑中每一个区域分块。运动和语言区块是他们尤其需要注意的两个区块,因为半身不遂和失语症是手术的两大后遗症之一。一旦他们决定好从哪里切除肿瘤,布兰妮的麻醉剂剂量就会增加,她将会重新陷入沉睡,直到切除手术完成。

  感谢最新的药物和科技,这种灵活控制患者清醒和麻醉状态的技术减少了麻醉师所需要的生效时间。在布兰妮的病例中里,唤醒她需要15分钟而重新麻醉只需数分钟。通过今天的最新科技,麻醉就像是按电灯开关一样。患者这一分钟在沉睡,下一分钟就可以醒来。

  对于布兰妮来说,清醒地配合手术显得有趣多于恐怖。就像多数术中唤醒开颅手术患者一样,她最大的担心来自于她会不会感觉到疼痛。对于脑部手术来说,这并不是问题,因为脑实质不包含任何痛觉神经。

  切除手术全部完成后,医生送检了布兰妮的肿瘤活体标本,结果显示是良性的。术后布兰妮仅仅住院了四天后就回家了,并在几个月后重新回到了工作。“我现在一切都好,”她说道。“就好像啥也没发生过一样。”

  术中唤醒开颅术神奇在哪儿?

  在血管众多、神经纤维密集、功能区复杂的大脑区域切除肿瘤,难度非常大。这个时候,就需要通过功能区尤其对语言、肢体精细活动的一些反应,来帮助主刀医生精准判断肿瘤的切除范围。相比以往常规的脑肿瘤切除术,采用这种术中唤醒的麻醉方式可以让患者始终保持清醒状态,通过医患之间的交流,帮助主刀医生边评估边手术,从而准确探测出大脑内部“禁区”,防止术中误切重要功能区,大大降低了术后瘫痪、术后失语的发生率。同时,术中唤醒开颅术在降低手术费用、术后康复速度和效果上都更胜一筹。

术中唤醒开颅术-2

  术中唤醒开颅术中,“唤醒”是为了确认病灶范围精准切除病变,以确保和神经功能的完整性。在复杂的脊椎手术和神经外科手术中,如何既达成治疗目标,又不影响正常的神经功能,是一个困扰医生的大难题。由于脑肿瘤可能生长在靠近控制视力、运动或言语的大脑部位,并且存在一定的个体差异,如果对病人全身麻醉,医生可能会误伤到病人的重要功能区,导致患者留下严重后遗症。而通过术中唤醒开颅术,医生能探测出患者大脑内哪些部位是“禁区”,从而精准切除病灶。一边是被麻醉医生叫醒,一边是神经外科医生正在用双极电凝刺激大脑皮层,以便仔细定位肿瘤的切除范围。

  哪些情况下适用术中唤醒开颅术?

  1、脑功能区肿瘤:语言、运动、视觉

  2、(癫痫)功能神经外科:皮层脑电描记与定位

  3、传导束定位及功能判断

  4、难治性中枢性疼痛、震颤的手术治疗

  术中唤醒开颅术的禁忌症

  1、明确精神病史。

  2、认知功能差,术前不能配合完成指定任务。

  3、严重心、肺、肝、肾功能障碍,不能手术者。

  4、其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

  5、拒绝接受唤醒麻醉手术者。

  手术过程中真的不会感觉疼吗?

  很多患者对于术中唤醒开颅术都有这个顾虑,其实是对于麻醉不够了解而造成的误区。在神经外科麻醉中,麻醉医生们一般会采用静脉和吸入联合麻醉,来达到镇痛、镇静催眠、松弛肌肉等多种麻醉效果,从而为手术提供有利条件。而在术中唤醒开颅术中唤醒患者时,停用的药物其实只是其中的“镇静催眠”药物,停用后能让患者恢复清醒意识,而镇痛药物是持续微量给予的,镇痛效果是持续存在的,所以患者术中虽然清醒着,但不会感觉疼痛。

  在开颅手术中,疼痛的感觉只会来自于开颅和关颅的步骤。而在进行这些步骤时,患者是处于深度麻醉状态的。同时,在手术进行的过程中,术者会给予患者局部镇痛的药物,因此,患者不会感觉出明显的疼痛。

  术中唤醒开颅术在儿童中可行吗?安全性高吗?

  INC世界神经外科顾问团成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任、世界神经外科学院前主席、世界神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》主编、世界小儿脑瘤专家加拿大James T. Rutka教授指出,直接皮层刺激和标测的术中唤醒开颅术是切除脑功能区周边病变的金标准,因为它可以最大限度地切除病变,同时最大限度地减少神经损伤的风险。与成人人群相比,在儿童中仅报道了少量术中唤醒开颅手术。为此,他的手术团队曾研究了在儿童人群中进行唤醒开颅术的可行性,并在其论文《Feasibility of awake craniotomy in the pediatric population》中介绍了这项研究的分析结果。

术中唤醒开颅术-3

  Rutka手术团队对28 名儿童进行了调研,他们做了30 例开颅手术,12 名女性和 16 名男性。患者中位年龄为 14 岁(范围 7-17岁)。主要诊断为肿瘤(83.3%)、癫痫(13.3%)和动静脉畸形(3.3%)。麻醉方式为睡-醒-睡(96.7%)和清醒镇静(3.3%),所有病例均辅以头皮阻滞和局部浸润麻醉。29 例(96.7%)可行清醒开颅手术,1 例患者因躁动转为全身麻醉。6 名患者出现严重并发症:躁动(6.7%)、癫痫发作 (3.3%)、颅内压升高 (3.3%)、呼吸抑制 (3.3%) 和心动过缓 (3.3%)。所有并发症都得到了迅速解决,并且没有造成重大后果。96.6% 的病例完成了皮质功能定位。

术中唤醒开颅术-4

图:睡眠-清醒-睡眠组中的药物组合(29 名患者)。 每组的患者数表示为n (%)。百分比是根据每个亚组中的患者人数计算的

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图:术中唤醒开颅术中严重并发症的发生率,结果以 n (%) 表示

  最后,Rutka教授得出结论:可以在儿童中成功地进行术中标记的唤醒开颅手术。神经外科医生、麻醉师、神经心理科医生和神经电生理医生之间的充分了解和密切合作至关重要。需要进一步的研究来确定该人群中的最佳麻醉技术。

  参考文献:

  1.http://time.com

  2.James T. Rutka. Feasibility of awake craniotomy in the pediatric population.2020

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