成人丘脑胶质瘤手术难度大吗？足球运动员罹患丘脑胶质瘤如何成功手术？

　　39岁男士，在足球比赛中头部轻微外伤后，患者于3个月前开始出现临床症状，轻度复视，于是进一步的诊断检查。

　　诊断：右侧丘脑胶质瘤，压迫右侧中脑WHO 4级，MGMT甲基化的WHO胶质母细胞瘤IV级。

　　入院时神经系统情况：患者保持清醒，定位、定向好。没有视野缺陷，没有感觉运动缺陷。反射是对称的，双向正常。

　　主刀医生：INC世界神经外科顾问团之德国Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲）及其手术团队

　　手术时间地点：2018年，德国INI国际神经学研究所

　　术前评价：MRI图像显示直径约4.5 x 5 cm的肿瘤，占据整个右丘脑区域，一直延伸到门孔洞，一直延伸到中脑。肿瘤到达后棒和三脑室的表面。鉴于这种扩展，令人惊讶的是患者具有相对较低的神经功能缺损，特别是仅存在较小的潜在左偏瘫，否则没有进一步的神经功能缺损。术前具有纤维追踪的扩散张量序列显示皮质脊髓束位于肿瘤的侧面和前方，并且实际上不受其影响，这也解释了轻微的临床症状。现在计划在位置允许的范围内切除肿瘤，而不会增加患者的风险。在几种可行的手术入路中，现在优选额叶半球间入路，以便能够尽早识别和保护前庭-Monro孔区域。

丘脑胶质瘤

　　手术过程：

　　1.电生理监测（两侧为SEP和MEP），

　　2.右侧额叶旁开颅术和通过额叶纵裂经胼胝体入路,肿瘤大部分切除。

　　3.手术顺利，无围手术期并发症。

术后病理：弥散性中线胶质瘤，H3 K27M突变型，WHO 4级

　　术后过程：

　　1.手术后，患者被转移到重症监护病房，并在同一天拔管，最初没有显示神经功能缺损。

　　2.术后2天CT显示正常。

　　3.患者在重症监护室对患者进行了24小时的神经科监测，并在术后2天将其转移到普通病房。

　　4.左侧轻微偏瘫，伴有细致的运动障碍和精神运动改变。

　　5.另一项术后脑部CT和MRI检查未发现新的病理发现的迹象；已知残留肿瘤位于丘脑中脑和丘脑外侧部分靠近内囊。

　　6.患者体位性低血压。我们建议早晨从床上逐渐活动。

　　7.正常伤口愈合。针迹已被删除。

　　出院情况：患者保持清醒，警觉并适应全部素质。没有颅神经缺损；没有视野缺陷。残余的细致运动协调障碍以及左下肢轻度偏瘫4级。

　　出院用药：氢化可的松10毫克，1–½–0；地塞米松4毫克，1–1–1口服，每天减少2 mg；泮托拉唑40，1–0–0

　　出院医嘱：

　　1.建议在手术后的6至8周内进行身心休息，功能锻炼。

　　2.经过医院肿瘤治疗委员会中讨论了该病例，这种类型的胶质母细胞瘤应根据Stupp方案通过放疗和化疗联合治疗。患者和他的家人希望在汉诺威接受这种辅助治疗。

　　3.建议在终止地塞米松治疗后，进行ACTH测试以检查基础可的松水平，目前已经开始使用氢化可的松的初始剂量作为预防继发性肾上腺功能不全的预防措施。

　　病例解析：在该病例中，因为肿瘤较大且靠近神经传导束，故肿瘤难以全切，患者经肿瘤大部分切除后，立即缓解了占位压迫效应及对神经功能的进一步损伤，术后辅助放化疗，可以获得最佳的生存期获益。

       神经胶质瘤是颅内较常见的恶性肿瘤，具有高复发、高侵袭、高损害等恶性生物学行为。手术、放疗和药物治疗现为恶性胶质瘤的一线标准治疗方案。研究显示，不同发病部位的胶质瘤经手术治疗后，患者生存时间和生存质量存在较大差异。成人丘脑胶质瘤的手术治疗是神经肿瘤外科治疗领域探讨的难点问题之一。近日，中国医师协会脑胶质瘤委员会、中国抗癌协会脑胶质瘤委员会、中国脑胶质瘤协作组组织专家合作编写并发布了《成人丘脑胶质瘤手术治疗中国专家共识》，该共识作为国内胶质瘤领域根据发病部位进行编写的专家共识，内容上涉及丘脑胶质瘤的诊断、手术治疗、预后、复发处理等多个方面。本文就共识的几个关键问题进行解读，为临床决策提供参考。

 

　　丘脑胶质瘤外科治疗历史与现状

 

　　丘脑胶质瘤的外科治疗理念是伴随影像技术和手术设备的不断发展及成熟的，由19世纪后期观察/认识开始，逐步转为外减压、内减压、活检/部分切除、较大范围切除，最终形成现在顺利范围内较大化切除（多个一致性Ⅲ级证据）这样的手术理念。

 

　　丘脑胶质瘤的术前诊断需要强调临床表现与MRI影像多模态结合。MRI通过T1WI、T2WI、FLAIR、T1WI加权增强扫描经联合DWI、DTI、MRS、PWI等多种MRI技术融合后的多模态MRI能够较为准确地对丘脑胶质瘤进行诊断与鉴别诊断。主要关注的是，共识中指出MRI多模态对诊断丘脑胶质瘤具有重要临床意义，一经影像诊断丘脑胶质瘤并且有临床症状的患者，原则上应尽早手术治疗，对于没有临床症状且体小无占位效应的丘脑胶质瘤，可在严密关注下长期随访。

 

　　丘脑胶质瘤的手术相关问题与原则

 

　　丘脑胶质瘤手术入路的选择应该取决于肿瘤本身的特点,包括肿瘤的起源部位、生长方向、形态、大小等个性化设计，应该强调术前多模态MRI影像结合术者经验，个体化设计丘脑胶质瘤的手术策略和手术入路，根据文献报道，前方入路和侧方入路对于丘脑患者预后无统计学差异。本共识明确提出手术切除策略应该遵循最大水平顺利化切除的原则，并充分运用术中辅助技术，特别是术中实时超声（多个一致性Ⅲ级证据）、术中神经电生理监测的体感诱发电位技术（SEP）、经颅运动诱发电位（TcMEP）和皮层下直接电刺激（SCS）的多模式监测技术（Ⅱ级证据，多个一致性Ⅲ级证据）来辅助切除丘脑胶质瘤。

 

　　展望

 

　　成人丘脑胶质瘤目前总体中位生存期仅为11.5~17个月，报道术后脑积水发生率较高（10.8%~12.1%）；术后致残率为0%~81%；术后全切率为0%~91%，相较于其他部位胶质瘤手术治疗，丘脑胶质瘤的外科治疗各项疗效指标均具有很大提高空间。7T MRI逐步运用于临床研究后，能够让术者对丘脑内部核团及周围毗邻重要白质纤维具有更深认识，神经内镜技术则具有更好的视野优势，双镜联合或全内镜下可能出现手术入路。这两项技术未来可能会对丘脑胶质瘤的外科手术治疗带来深刻的影响。