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胶质母细胞瘤手术如何安全进行?

编辑:INC|发布时间:2020-11-20 11:49|点击次数:
在术中,神经外科医生使用各种技术来区分肿瘤组织和功能性脑组织,例如利用神经导航、磁共振成像(MRI)、超声波或荧光的图像引导,和术中刺激绘图。Schneider等人在他们对31名GBM患者...

  胶质母细胞瘤的标准治疗包括手术和放疗以及伴随和辅助化疗。然而,预后仍然令人沮丧,1年生存率为39%。最初的治疗决策包括,如果患者不适合或无动力或肿瘤被认为不可切除,是否进行切除手术或诊断性活检或停止手术。更广泛的切除与胶质母细胞瘤更长的生存期相关,通常被认为是因果关系。因此,神经外科的目的是最大限度地切除肿瘤,同时保持功能的完整性。外科手术的困境是病人的结果取决于在哪里停止肿瘤切除的决定。如果停止得太早,残留的疾病就会更多,肿瘤复发的风险也会更早,生存期也会更短。如果停止得太晚,更多的肿瘤浸润的功能性脑被切除,导致脑功能缺损,降低患者的生活质量。

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  神经外科手术决策取决于手术前的几个因素:患者的病情、年龄和合并症;神经体征和症状;肿瘤的脑位置和导出的可切除性;神经外科医生对患者利益和风险的期望;和患者的动机。在术中,神经外科医生使用各种技术来区分肿瘤组织和功能性脑组织,例如利用神经导航、磁共振成像(MRI)、超声波或荧光的图像引导,和术中刺激绘图。这些因素和技术增加了神经肿瘤决策的实践差异,这是通过基于人群的队列研究评估胶质母细胞瘤患者的护理模式获得的。这些报告中的活检百分比范围很广:5%,12%,24%,34%,和44%。胶质母细胞瘤切除的质量通常被报道为患者总切除的百分比,其范围也相当大:28%,32%,46%,和47%。对于团队的比较,应解决大脑内肿瘤位置异质性导致的偏差;我们建议在非强化神经胶质瘤中使用术中神经导航等设备。

  神经外科医生如何保证肿瘤安全切除呢?

胶质母细胞瘤

  5-ALA引导切除

  Stummer等人进行了一项前瞻性、对照、随机研究,将患者生存率与术中可视化相结合。在这项研究中,5-ALA引导的手术与没有5-ALA切除控制的手术进行了比较。与“白光”对照组相比,5-ALA组出现明显较小的肿瘤体积(P%3C .0001)。此外,5-ALA“荧光”组的中位无进展生存期为5.1个月(95%可信区间:3.4-6.0),白光组为3.6个月(95%可信区间:3.2-4.4)。斯图默等人最近的另一项研究。根据2006年早期5-ALA研究的方案,比较了“术后磁共振成像上的残留肿瘤”和“术后磁共振成像上的无残留肿瘤”组。完全切除被认为是独立的预后生存因素(P%3C .0004),现在提供了2b级证据,证明生存取决于完全切除GBM中的增强对比肿瘤。肿瘤残留患者的中位生存期为11.8个月,无肿瘤残留患者的中位生存期为16.9个月(P%3C .0001)。肿瘤体积通过拟合由三维中最大肿瘤直径定义的旋转椭球来近似。

  术中磁共振引导切除

  迄今为止,很少有研究评估iMRI引导手术中的胶质瘤EOR和相关的患者预后。

  Wirtz等人在一项对62名患者的回顾性研究中比较了GTR和短串联重复序列病例及其与生存率的关系。67%的患者因0.2T iMRI而继续手术。作者发现,与短串联重复序列(13.3个月vs 9.2个月)相比,GTR是延长生存期的一个具有统计学意义的预后因素。P= .0035)。Schneider等人在他们对31名GBM患者的研究中,发现GTR和STR的中位生存期明显延长。2010年,Senft等人发表了一项研究,通过应用磁共振扫描仪检查iMRI切除控制,并与41名GBM患者进行常规神经导航手术的对照组进行比较。100%的iMRI组和9/31的神经导航组达到GTR。GTR组的中位生存期为74周,短串联重复序列组为46周。iMRI组的中位生存期与神经导航组相比无统计学意义的生存优势。

胶质母细胞瘤案例

图示:MRI扫描60岁男性患者复发的左顶骨GBM在手术过程中。(A)术前MRI,头部已固定,手术前即刻(肿瘤体积57.3 mL)。(B)在估计肿瘤切除后的第一次iMRI,残余肿瘤肿块为2.32 mL。(C)由于第一次术中扫描,在进一步肿瘤切除后的第二次iMRI,现在显示总的切除。

  GTR应是GBM手术治疗的主要目标,其重点是保存神经功能,因为EOR大于等于98%可显著提高患者生存率。这一目标可以通过iMRI和术中导航数据的更新来实现,从而弥补了手术中脑变形的普遍问题,即脑转移。除EOR大于等于98%外,年龄小于65岁的患者显著提高生存率,而性别、定位、原发或复发病变等参数不能作为显著生存优势的预后因素。

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