儿子弯腰困难，一查核磁竟遍布白点！低级别胶质瘤却令全家陷入不安-INC国际神经外科医生集团

　　核磁上弥漫的白点

　　4年前，苏州儿童医院的风湿免疫科，7岁的男孩嘉嘉与家人正在候诊。3个月前，孩子说自己突然弯不下腰，放心不下的家人终于带着他来到医院，想要寻求一个答案。医生很快安排了嘉嘉去做颅脑和脊髓的磁共振，可拿到片子的医生却让他们赶紧去神经外科看看。

　　“从片子上看，孩子可能不单单是脑瘤。”

　　手术+活检，孩子病情又恶化

　　在医生的建议下，嘉嘉入院治疗。孩子的影像上，出现了很多团块状的白点，弥漫在大脑脑干、小脑等多个位置，甚至扩散到了脊髓内。整个脑膜遍布着多个结节性病变、实质内病变和小囊肿，尤其是在脑干腹侧的软脑膜。小脑周围也有多发的弥漫性囊性病变，可能导致脑脊液循环受阻，引发脑室扩张。

　　转到神经外科后，医生建议先切除脊髓处的病变，明确性质，但由于病变太过弥漫，单次手术是无法完全切除的。嘉嘉的家属很快同意了，手术顺利切除部分椎管内T6-T7的肿瘤。

　　在初次就诊的3个月后，病理诊断才确定下来，为弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor，DL-GNT）。可是，这才意味着治疗的开始，这种他们都没听过的肿瘤，究竟该如何治疗？

　　没想到手术仅仅3周后，孩子病情却突然恶化。嘉嘉出现头痛、呕吐和偶然性的排尿困难。医生解释可能是由脑积水导致的，随后又进行了脑室腹腔分流术。手术后，孩子的状态恢复正常，但仍然会在弯腰时受到限制，左腿抬起困难。

　　家人都明白，要是脑子和脊髓里的肿瘤不除，孩子永远都无法真正恢复。为了找到下一步的治疗方法，全家人急忙咨询了Di Rocco教授。

Di Rocco教授

　　大咖回复：不建议手术

　　关于诊断，Di Rocco教授基本确定了嘉嘉患上的就是弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤。这种肿瘤非常罕见，主要出现在儿童时期，且男性偏多，大多数是4-9岁的儿童。症状主要由脑积水造成，增厚的软脑膜导致中脑导水管进行性狭窄，以及蛛网膜下腔内肿瘤细胞的聚集，都会造成脑积水。像嘉嘉这种因腰部症状查出的，可能与脊柱受累有关。

　　Rutka（鲁特卡）教授在研究《Disseminated pediatric low-grade glioma and hydrocephalus: a multinational consortium analysis of incidence and mortality》（播散性儿童低级别胶质瘤合并脑积水：一项多国协作组的发生率与死亡率分析）中发现，弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤患者发生脑积水的风险较其他组织学类型增加了41%。

　　弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤是2016年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类第4版修订版中新增的病理类型，但直到2021年发布的第五版也仍然没有明确的分级。在大多数情况下，该肿瘤的特点是有丝分裂指数低，生长缓慢，可能相当于2级，但也有一些病例表现为3级，更具有侵略性。

　　它是以广泛软脑膜生长为主的胶质神经元肿瘤，大部分呈低度恶性，部分出现间变特征。具有少突胶质细胞样的细胞学，部分肿瘤还有神经元的分化，同时缺乏异柠檬酸脱氢酶（IDH）基因突变，伴BRAF KIAA1549基因融合以及单独1p缺失或1p/19q共缺失。

　　此类肿瘤预后多样，大部分惰性生长伴继发性脑积水，部分呈侵袭性生物学行为。由于临床少见、组织学形态极易与其他中枢神经系统肿瘤或炎症性病变相混淆。要想确定诊断，通常需要进行脑膜活检，当软脑膜活检不能得出结论时，脑脊液的游离DNA检查也可用来做出诊断。

　　该肿瘤累及范围广泛，大部分时候手术无法完整切除。这在Di Rocco教授给嘉嘉的回复中也类似，教授表示目前嘉嘉的症状和肿瘤的弥漫性，都不支持手术，除非肿瘤堆积压迫到大脑或脊柱，幸运的是嘉嘉还没有这种情况。

　　药物化疗或全脑脊髓放射治疗有一定疗效，尤其对于出现恶性侵袭性的患者，替莫唑胺更加有效。基于此教授认为嘉嘉可以将替莫唑胺视为首选的化疗药物，可以单独使用或与长春新碱和卡铂联用，嘉嘉的年龄也适合考虑放疗。由于肿瘤的罕见性，目前还不能预测嘉嘉的预后情况。虽然孩子的肿瘤有可能在未经治疗的情况下仍然保持稳定，但分子分析显示的基因异常特征，除了脑积水的分流外，辅助治疗可以使孩子受益。

　　先前的研究认为Ki-67≥4%或出现肾小球样血管增生的患者，生存率显著降低。