神外医生花500万“收养”74个植物人：谈植物人、脑死亡、昏迷的判定和预后-INC国际神经外科医生集团

　　“神经外科医生辞职卖房，5年“收养”了74个植物人”这样的新闻较近为国内各大新闻媒体及界内朋友所关注，身为同行，深知植物人的尴尬医疗护理处境，也对这样的人性医者心生敬意！该植物人托养中心于2015年在北京创立的延生托养中心，据报导是迄今为止中国大陆一家专门接收植物人的托养机构。据相关研究估算，我国约有30万—50万名植物人。与此同时，这个群体还在以每年8万—10万的速度快速增长，这样的病人不仅对于家庭、社会是负担，对于医学界也是有许多争议及难题。人们常常把脑死亡与植物人混为一谈，其实两者在发病机制、临床表现等方面大有不同。

　　植物人，即持续性植物状态（persistent vegetative state,PVS)，是指患者的脑干功能完整，而脑皮质功能丧失。病人呈意识障碍或昏迷状态，而神经中枢的中心部位（皮质下核和脑干）的如呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳、循环功能等依然存在的一种病理状态，也称作皮质死。处于植物人状态者的自觉的思维活动能力的丧失，其间脑与脑干的功能有充裕的保留，一些自主神经反射与运动反射都有保存，并可有正常的睡眠觉醒周期。处于植物人状态者无意识和思维能力，不能与外界沟通，又称之为社会死亡。

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　　植物人具有的生理活动：可以睁眼、呼吸、吞咽、哭笑。处于植物状态的患者保留了下丘脑及脑干的功能，因此可以做到以下事情：

　　1.维持睡眠-觉醒周期，可在间歇性觉醒状态自主睁眼；

　　2.可自主呼吸，可维持正常的血液循环、消化、代谢功能，能在营养支持的情况下维持生命，无需长期依赖呼吸机等设备；

　　3.具有生长发育功能，头发、指甲都会变长；

　　4.可能保留部分颅神经及脊髓反射，如反射性吞咽、呕吐、角膜反射（即用棉签轻柔触碰角膜会引发眨眼动作）、哭笑（但为无意识强哭强笑）、膝跳反射等；

　　5.可能存在一定的眼球跟踪运动，但都是无目的的、非自主性的。

　　PVS的诊断必须在患者外伤性脑损伤后至少1年和非创伤性疾病后至少3个月时做出。

　　持续性植物状态PVS的诊断标准：1.无识别自己或环境的证据，与他人没冇互动。2.对剌激无有意义的反应。3.不能接受或表达语言。4.睡眠-觉解周期往返，激奋，其至微笑、皱眉和打哈欠。5.脑干/下丘脑自动功能保留而得以存活。6.尿、便失禁。7.脑神经和脊髄反射不同程度地保存。

　　造成植物人死亡的主要原因：1、肺部或泌尿系感染2、呼吸衰竭3、循环衰竭4.多脏器功能衰竭5、不明原因猝死6、其他等。

　　预后：极少数植物人是可以苏醒的

　　一旦植物人状态持续超过数月，很少见有好转,生活中也有极少病人苏醒的。处于持久植物人状态中的成年人，大约有50%的机会能在头部受伤后开始的6个月内重新恢复一定程度的意识对环境能有所反应，通常会发生永久性的脑功能障碍，过了半年以后,愈来愈少的病人能对周围环境有任何系统性的感知。

　　车王舒马赫在在滑雪遭遇事故5年后，花费1.1亿元后从昏迷中苏醒。

一个植物人在苏醒后用画笔呈现出了异度空间，通过他的画展现了异样的的“死亡世界”。

　　在医院中发生心脏停搏后出现植物人状态的例中，只有10%~15%能恢复意识，在医院外发生心脏停搏者能恢复意识的不超过5%，在脑外伤后处于持久植物人状态的儿童中，大约60%在1年之内能恢复意识，但缺氧性脑损害的儿童病例的预后则与成人病例大致相同，只有极小一部分病例能在6个月以后有相当程度的意识恢复以致可以独立照顾自己。植物状态患者的预期生存期为2～5年，由于患者本身脑损伤十分严重，即使恢复部分意识，也很难恢复较好的功能，多处于中重度残疾状态，生活仍然不能自理，仍需要接受长期的、困难的康复锻炼。

　　脑死亡

　　脑死亡（brain death)在1959年首次被描述为超昏迷状态（a state beyond coma),是因不可逆性大脑半球和脑干病变导致基本生命功能终止，患者出现自动动呼吸停止、循环哀竭、低体温、肌张力降低、眼球固定、瞳孔散大、光反射及脑干反射消失，病人处于瀕死状态，需要依赖辅助呼吸和药物维持呼吸、循环功能。所有脑干反射和功能丧失是脑死亡的重要指征。经过半个多世纪的不断修正，世界各国对其定义仍有许多争议，争议主要集中在“全脑死亡”、“脑干死亡”和“高级脑死亡”3个概念上。

　　“全脑死亡”（Whole Brain Death）是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑机能完全不可逆的丧失。要判定全脑死亡需要同时具备3个基本的条件：深度昏迷、无自主呼吸及脑干反射全部消失。（脑干反射包括瞳孔对光反射，如光刺激可以引起瞳孔缩小，以及眼心反射，即压迫眼球可以引起心率减慢，等等。）目前支持脑死亡的国家普遍采用这一标准。

　　“脑干死亡”（Brainstem Death）即指脑干机能的不可逆的丧失。由于脑干掌管呼吸和心跳，因此支持这一概念的人认为，一旦脑干机能丧失，患者的脑干反射和呼吸心跳都会完全丧失，大脑皮层的死亡只是时间的问题。而全脑死亡标准已经把脑干死亡标准包括在内，所以单独的脑干死亡标准现在已经很少使用。

　　“高级脑死亡”（Higher Brain Death）这个概念则更加关注人的社会性一面，认为人如果丧失了社会人这重身份，就丧失了人之所以为人的特性，所以提出人的知觉和认知不可逆的丧失就是死亡。但因为它在一定程度上混淆了“植物人”和脑死亡的区别，所以并没能得到大多数学者的认可。

　　脑死亡的我国判断标准：

　　1.临床判断标准：脑死亡的临床诊断依据包括：深昏迷、自主呼吸停止、脑干反射消失。必须同时、全部具备上述３项条件，而且需明确昏迷原因，排除各种原因的可逆性昏迷。

　　2.实验室判断标准：（１）正中神经短潜伏期体感诱发电位（ＳＬＳＥＰ）显示Ｎ９和（或）Ｎ１３存在，Ｐ１４、Ｎ１８和Ｎ２０消失；（２）脑电图（ＥＥＣ）显示电静息；（３）经颅多普勒超声（ＴＣＤ）显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上３项中至少２项阳性。

　　3.判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定１２ｈ后再次复查，仍符合脑死亡判定标准者，方可较终确认为脑死亡。

　　脑死亡的国际判断标准

　　1968年哈佛大学医学院特设委员会重新对脑死亡概念进行解释，制定了人类首个脑死亡判定标准：①不可逆的深度昏迷；②无自发呼吸；③脑干反射消失；④脑电活动消失（电静息）。凡符合以上标准，并在24～72小时内重复测试，结果无变化，即可宣告死亡。

　　呼吸暂停试验（apnea testing)是暂时关闭呼吸器，经放置于气管内套管给与100%氧气，目的是让患者脱离机械通气10分钟，较后检测血气确认PaCO2升高至60mmHg以上。因低氧血症与高碳酸血症均可刺激通气，必须达到低氧血症与高碳酸血症以保证存在完全性暂停性试验。

昏迷

昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。昏迷可以由多种情况造成，其病因分类也因不同的角度而异，昏迷在神经外科常见于各种脑急危重症及术后并发症等。临床表现：临床上完全的意识丧失大致有三种情况，即昏迷、晕厥和心脏停搏。晕厥是短暂的意识丧失，患者多在数分钟内清醒。而心脏停搏是较严重的情况，这种状态称为“临床死亡”，如果患者不能在数分钟内得到抢救，将发生不可逆转的生物学死亡。因此当意识丧失发生后，需要立即鉴别患者到底是昏迷，还是晕厥或心脏停搏。对后者必须立即就地开展心肺复苏，以拯救患者的生命。医学上将昏迷的程度分为轻度、中度、重度、过度昏迷。其中过度昏迷是深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

　　脑死亡、持续性植物状态和昏迷鉴别：它们均缺乏觉醒与自知力，均无痛苦感受。其临床鉴別如下：

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