筷子也能切脑瘤？不开颅、不留大创口，一双“特殊筷子”精准切除颅底脑膜瘤-INC国际神经外科医生集团

　　“筷子”也能切脑瘤？

　　说起筷子，我们每个人都不陌生，但是有这样一位来自法国的神经外科大咖，开发的“筷子技术”，让经鼻内镜手术更加微创。因其抓持方式与使用筷子时的手法神似，故被形象地称为“筷子技术”。

图1. 筷子技术

　　图1. 筷子技术。(A) 筷子握于拇指与手指之间。(B) 内镜和吸引器（或另一件器械）可以类似地由外科医生的非优势手持有。可旋转的轴与吸引器尖端的远端成角相结合，可将手指的微小动作转化为暴露深处的360°覆盖范围。

　　一双“筷子”如何从鼻中取大瘤？

　　一名33岁男性患者出现数月的进行性颈源性头痛，检查发现岩斜区脑膜瘤（29×39×38mm），对脑桥和第四脑室产生占位效应，无脑积水。

　　鉴于其中心位于左侧岩斜缝，INC福洛里希教授计划通过右侧单鼻孔经鼻入路进行手术切除。术前对咽升动脉和脑膜垂体干进行了栓塞，术后磁共振成像确认病变成功去血管化（图2和图3）。

　　▼图2. A和B，脑部计算机断层扫描及增强磁共振成像的轴位视图，显示一强化不均匀的低位左侧岩斜区脑膜瘤。C，术前咽升动脉和脑膜垂体干的栓塞。D，磁共振成像矢状位视图显示岩斜区脑膜瘤的去血管化。

　　▼图3. 术前栓塞后，采用稳态构成干涉序列的多平面重建磁共振成像，显示脑膜瘤与神经血管结构的关系。

图3. 术前栓塞后

　　图示缩写：BA，基底动脉；JT，颈静脉结节；Opt. Tract，视束；PCM，岩斜区脑膜瘤；SS，蝶窦；V，第五对颅神经；VI，第六对颅神经；VII/VIII，第七和第八对颅神经。

　　采用内镜“筷子技术”进行了右侧单鼻孔入路，实现全切除（图4）。术后1周出院回家，术后2个月复查确认肿瘤完全切除（图5）。组织学显示为WHO I级脑膜上皮型脑膜瘤。术后4周，患者报告无鼻部不适。

　　术后影像及结果

　　图4，A和B展示了单鼻孔入路保留鼻腔完整性。鼻中隔、上颌窦、后组筛窦及左侧蝶窦间隔保持完整。

　　图4，C，为显露肿瘤外侧部分，磨除了左侧颈静脉结节。

　　图4，D，蝶窦被颅腔化并用自体脂肪填充，同时缝合了头端黏膜。实现了肿瘤全切，且未检测到脑脊液漏。

　　图5. 术后2个月磁共振成像的轴位和矢状位视图，显示脑膜瘤被完全切除，脑干形态恢复正常。蝶窦被颅腔化并用腹部脂肪填充。

　　单鼻孔对侧内镜经鼻入路，借助“筷子技术”，为到达岩斜区提供了直接通路，能够实现对特定岩斜区脑膜瘤的全切除。

　　福洛里希教授2018年发表于《World Neurosurgery》（《世界神经外科学》）上的论文《The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgery-Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint》中就详细分享了这一由他开发的技术。

　　内镜经鼻手术的“筷子技术”，提高手术效率并减少手术损伤

　　为了实现相同的颅底暴露和肿瘤切除，同时限制手术对鼻窦结构和患者生活质量的影响。福洛里希教授团队开发了一种手术技术，其中内镜和一个可弯曲旋转吸引器由非优势手持有，另一个主要器械由优势手持有。这种改良，福教授称之为“筷子技术”，允许外科医生使用最小化的暴露，同时改善对手术野的动态感知并减少器械之间的冲突。保持完好的鼻内结构有助于支撑器械。在暴露和切除方面，实现了相同的手术目标。这种技术可以提高对解剖结构的动态理解、手术效率并减少手术对正常鼻腔结构造成的处理或破坏范围，提高患者术后生活质量。

　　福洛里希教授为何要开发“筷子技术”？

　　经鼻颅底疾病手术的历史可以追溯到二十世纪初，先驱如Hermann Schloffer和Harvey Cushing成功应用经蝶入路切除垂体腺瘤。在1990年代，基于功能性鼻窦手术的成功和改进的内镜技术，一些团队通过经鼻中隔和经口暴露进入了以前无法到达的解剖位置。

　　手术中，中鼻甲切除术和筛窦切除术打开了经筛板和经蝶骨平台的窗口，可用于扩大经蝶入路的暴露。为了增加向下至低位斜坡和上颈段的暴露，可以进行鼻中隔切除术、咽旁肌肉切除术和斜坡钻孔。在侧方向上，上颌窦造口术、经翼突入路以及下鼻甲和咽鼓管的切除可以提供到达蝶腭窝、颈内动脉破裂孔段、岩尖下部、咽旁间隙、髁突和颈静脉孔的通道。这些扩展是暴露深部病变所必需的，但也常常是限制器械与内镜之间冲突所必需的，尤其是在使用双鼻孔四手技术时。这种设置，一名外科医生操控内镜，另一名可以使用双手技术，最能再现显微外科环境，大多数神经外科医生仍然更习惯于这种环境。然而，这需要两名外科医生之间的完美协调，以限制内镜与器械之间的冲突。另一种选择是使用内镜固定器，其优点是提供固定的图像，但外科医生必须围绕一个刚性支柱工作。这种技术通常用于垂体瘤的切除，其中中线位置和柔软的质地限制了对器械进行广泛或复杂运动的需求。

　　尽管通常被标榜为微创入路，但扩大经鼻内镜入路及其模块对鼻部结构往往是最大限度的侵入性。大多数研究者一致认为，在扩大经鼻入路后，鼻窦生活质量显著下降，这反过来又对整体生活质量产生不利影响。越来越多的证据表明，手术程序的复杂程度，包括获取鼻中隔黏膜瓣以及中鼻甲或下鼻甲切除术，会对鼻窦生活质量产生负面影响。

　　因此，福洛里希教授的目标是实现肿瘤切除，同时限制手术对鼻窦结构和患者生活质量的影响。为此，福洛里希教授开发了一种手术技术，其中外科医生用非优势手持有内镜和带有可弯曲旋转尖端的吸引器，用优势手持有另一个主要器械。这种改良，我们称之为“筷子技术”，允许外科医生在狭窄的手术通道中工作，减少器械之间的冲突，并改善对手术野的动态感知。柔软的内镜结构如下鼻甲、中鼻甲和鼻中隔（都具有一定的弹性）起到了器械和内镜固定器的作用。由于吸引器由鼻内结构支撑，外科医生手指的细微运动（旋转和前后运动）以高精度传递到吸引器尖端。手术腔越大，持稳内镜和器械所需的力量就越大，从而导致精度下降。

　　筷子技术的原理和价值

　　在经鼻手术中，所有器械都必须通过鼻孔，这使得同一只手使用多个器械更容易，因为鼻孔和鼻窝结构（尤其是中鼻甲、下鼻甲和鼻中隔）在一定程度上是柔软和可塑的，可以起到支撑作用。这样，鼻窝在引导内镜和吸引器的同时支撑着它们。通过类比，这种一只手同时持有内镜和吸引器的方法可以比拟为如何使用筷子。

　　图6. 在非优势手中持有内镜和吸引器。(A) 内窥镜置于手掌中，位于拇指与食指之间 (B) 手指操控吸引器。(C) Integra MicroFrance 可旋转和可弯曲吸引器尖端，呈“鹅颈”状。(D) 可弯曲吸引器尖端可进行调整以增加覆盖范围并绕过角落。

　　福洛里希教授认为持有和操控内镜提供了对解剖结构的动态理解，这是其他方式难以实现的。这种对手术野的动态感知部分弥补了与使用内镜相关的三维可视化的丧失。同样，它允许外科医生在需要时转动内镜，以获得更近、更安全的器械尖端视野。在进行内镜颅底工作时，灵活调整观察角度和工作角度是必要的。当使用Kerrison咬骨钳时，能够看到器械尖端对于避免危险操作和神经血管损伤很重要。简单地旋转成角内镜就可以提供执行这些精确操作所需的器械尖端的精确动态视图。尽管内镜的旋转由另一位外科医生执行时可能引起迷失方向，但由操作外科医生执行时可以本能地且不迷失方向地进行。

　　动态控制内镜的另一个关键优势是，它允许外科医生更靠近病灶并放大，同时减少鼻腔内器械之间的冲突。这种与解剖结构的接近在某些情况下至关重要，例如在颈内动脉附近钻孔、开放视神经或在硬膜内剥离时。这个过程类似于在显微镜下进行更精细操作时放大。这种技术结合了耳鼻喉科和神经外科操作的优势。

　　图7. (A) 双鼻孔和 (B) 带成角器械的单鼻孔入路。可旋转的轴与吸引器成角相结合，使得手指的微小动作在暴露深处被放大，并允许360°的覆盖范围。当由拇指和食指、中指控制时，吸引器也可以前后移动。

　　然而，这项技术主要的价值仍然在于微创性质。内镜下的微创性来自于外科医生的视野被带到更靠近手术目标的位置。然后可以使开口更小、生理上创伤更小，同时在暴露和切除方面达到相同的结果。筷子技术可能不比使用内镜固定器或标准的两名外科医生三手或四手技术更快。它不一定更省时。然而，我们相信它能更好地利用手术空间，因此可能更节省空间。